A veia certa, escolhida antes da cirurgia
Durante muitos anos, a única forma de avaliar a veia safena antes de uma ponte aortocoronária era a venografia, um exame invasivo que ainda trazia o risco de provocar trombose da própria veia que se pretendia usar. Ou seja, o método de avaliação podia inutilizar o conduto.
O trabalho publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular em 1999 e apresentado no 26º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca avaliou a alternativa não invasiva: o eco-Doppler colorido, feito em conjunto pela equipe de ecografia vascular e pela equipe de cirurgia cardíaca.
Como o exame foi feito
Entre março de 1995 e maio de 1998 foram estudadas 208 extremidades inferiores de 104 pacientes selecionados para revascularização miocárdica, sendo 62 homens e 42 mulheres, com idades entre 39 e 81 anos.
O paciente era examinado em decúbito dorsal, em Trendelenburg reverso, para avaliar a perviedade do sistema venoso profundo e da safena interna. Os diâmetros internos foram medidos na junção com a veia femoral e nos terços superior, médio e inferior da coxa e da perna, em cortes transversais no modo B, com o paciente em pé. O trajeto da safena era representado em um esquema, com os diâmetros anotados ponto a ponto ao longo do vaso.
O critério para considerar a safena apropriada foi simples e objetivo: veia pérvia e diâmetro interno igual ou maior que 3,0 mm. A veia era considerada inadequada quando tinha diâmetro menor, alterações de parede como trombose antiga, ou quando o sistema venoso profundo estava ocluído.
Os resultados
Das 208 extremidades, 186 safenas (89,4%) preencheram os critérios e foram consideradas apropriadas para uso como ponte. Em 17 (8,2%) a veia não servia: 12 por diâmetro reduzido, 4 por dilatação varicosa com comprometimento difuso da parede e 1 por oclusão do sistema venoso profundo. Em 5 casos o exame revelou safenectomia prévia, em pacientes que sequer sabiam qual cirurgia de varizes haviam feito no passado.
A avaliação da equipe cirúrgica durante a exploração concordou com o eco-Doppler quanto à perviedade e à qualidade do vaso. Nenhuma safena classificada como apropriada deixou de ser usada.
Um caso que ilustra o risco
Duas safenas classificadas como inadequadas acabaram sendo exploradas cirurgicamente, e a impressão do cirurgião confirmou o achado ultrassonográfico. Em uma delas, o cirurgião descreveu a veia como fina demais. Na outra, a veia foi utilizada mesmo assim, e no primeiro dia de pós-operatório a paciente apresentou infarto agudo do miocárdio, com a angiocoronariografia demonstrando oclusão da ponte.
Sobre a medida do diâmetro
Vale uma nota técnica. O ecografista mede o diâmetro interno do vaso, enquanto o cirurgião mede o diâmetro externo após distensão com solução salina. A literatura descreve diferenças de 1 a 2 mm entre as duas medidas, o que significa que o ultrassom tende a subestimar o calibre. Conhecer essa diferença faz parte da leitura correta do exame.
O ganho prático
O mapeamento permite planejar a cirurgia sabendo de antemão qual membro abordar, com que qualidade de vaso a equipe vai trabalhar e onde exatamente a veia está. Isso reduz o tempo de procura, permite retirada escalonada com incisões menores, preserva a estética no pós-operatório e, na maioria dos casos, evita a abordagem dos dois membros. E quando a safena não serve, a equipe já pode preparar outra opção antes de entrar na sala.
Referência: Barros FS, Pontes SM, Lima ML, Henrique JS, Roldi ML, Reis F, Carone Jr J, Moisés S. Mapeamento da safena interna com ecocolor Doppler no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1999;14(4):303-7.
